ASKEP TRAUMA CAPITIS

TRAUMA CAPITIS

1 Definisi

Suatu trauma yang mengenai kulit kepala, tulang tengkorak atau alat yang terjadi akibat injuri baik langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi, 2003)

Bentuk trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan aktivitas fisik, intelektual, emosi, atau sebagai gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan fungsi sistem otak. (Block, 1997)

2 Etiologi

Beberapa penyebab terjadinya trauma capitis:

1.      Terjatuh dari ketinggian

2.      Pukulan dan benturan

3.      Kecelakaan lalu lintas

4.      Kecelakaan kerja

5.      Kecelakaan olah raga

6.      Trauma pada persalinan

3 Klasifikasi

1. Berdasarkan kerusakan jaringan otak:

a.       Komosio serebri (gegar otak)

Gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak, terjadi hilangnya kesadaran kurang dari 10 menit tanpa disertai amnesia retrograd, mual, muntah, nyeri kepala.

b.      Kontusio serebri (memar)

Gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan jaringan otak tetapi kontinuitas otak masih utuh. Hilangnya kesadaran lebih dari 10 menit.

c.       Laserasio serebri

Gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak terbuka, massa otot terkelupas ke luar dari rongga intrakranial.

2. Berdasarkan berat ringannya cedera kepala

a.       Cedera kepala ringan

·         GCS 15 – 13

·         Dapat terjadi kehilangan kesadaran  kurang dari 30 menit

·         Tidak terdapat fraktur tengkorak kontusio serebri

b.      Cedera kepala sedang

·         GCS 9 – 12

·         Hilang kesadaran antara 30 menit – 24 jam

·         Dapat disertai fraktur tengkorak

·         Disorientasi ringan

c.       Cedera kepala berat

·         GCS antara 3 – 8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam

·         Biasanya disertai kontusio serebri

·         Terdapat laserasi / hematom.

·         Edema serebral.

4 Manifestasi Klinik

1.      Fraktur Tengkorak

Keluarnya cairan serebrospinal atau cairan lain dari hidung (rhinorrhoe) dan (telinga cotorhe)

Kerusakan saraf kranial

Perdarahan dibelakang membran timpani

Ekimosis pada periorbital

2.      Fraktur Basiler

Perubahan tajam penglihatan karena kerusakan nervus optikus

Kehilangan pendengaran karena kerusakan pada nervus ouditorius

Dilatasi pupil dan hilangnyah kemampuann pergerakan beberapa otot mata karena kerusakan nervus okulomotorius.

Paresis wajah karen akerusakan nervus fasialis

Vertigo karena kerusakan pada sistem vestibular

Warna kebiruan dibelakang telinga diatas mastoid (battle sign)

3.      Kesadaran

Tingkat kesadaran pasien tergantung dari berat ringannya cedera kepala, ada atau tidaknya amnesia retrograf, mual dan muntah.

4.      Kerusakan Jaringan Otak

Manifestasi klinik kerusakan jaringan otak bervariasi tergantung dari cedera kepala. Untuk melihat adanya kerusakan cedera kepala perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan.

5 Komplikasi

1. Defisit neurologi vokla
2. Kejang
3. Pneumania
4. Perdarahan gastrointestinal
5. Disritmia jantung
6. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretik hormone (SIADH)
7. Hidrocepallus
8. Kerusakan kontrol respirasi
9. Inkontinensia bladder dan bowel

6 Penatalaksanaan Medis

1. Penatalaksanaan umum

·         Monitor respirasi

·         Bebaskan jalan napas, monitor keadaan ventilasi, pemeriksaan AGD

·         Monitor tekanan interakranial

·         Atasi syok bila ada

·         Kontrol tanda vital

·         Keseimbangan cairan dan elektrolit

2.      Operasi

Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada interakranial, debridement, luka, kranioplasti, prosedur hunting pada hidrocepallus, kraniotomi.

3.      Pengobatan

·         Diuretik

Mengurangi edema serebral

·         Anti konvulsan

Untuk menghentikan kejang misalnya dengan dilantin, tegreton, valium

·         Kortikosteroid

Untuk menghambat pembentukan edema misalnya dengan dexainetxon

·         Antagonis histamin

Mencegah terjadinyah iritasi lambung karena hipersekresi akibat trauma kepala misalnya dengan chemitidin, ranitidin

·         Antibiotik jika terjadi luka yang besar

2. PENGKAJIAN

a) Head to toe

1. Kepala

Bentuk kepala normal / bulat, distribusi rambut berkurang

2. Mata

Anemis, pupil anisokhor

3. Telinga

Keluar cairan dari telinga

4. Hidung

Pernapasan cuping hidung, keluar cairan dari hidung

5. Mulut

Jika terdapat syok ditemukan sianosis

6. Leher

Pergerakan terbatas

7. Dada

Perubahan frekuensi jantung

8. Abdomen

Klien dengan trauma capitis mengalami mual dan muntah, bising usus lambat.

9. Genitalia

Tidak ada masalah keperawatan

10. Ekstremitas

Tidak mampu beraktivitas, kekuatan otot berkurang.

Diagnosa Keperawatan

1.       Pola napas tidak efektif  b.d kerusakan neuromuskuler

Data pendukung:

·         Pasien mengeluh sesak napas atau kesulitan bernapas

·         Frekuensi pernapasan > 20 x / m

·         Pola napas tidak teratur

·         Adanya cuping hidung

·         Kelemahan otot – otot pernapasan

·         Perubahan nilai AGD

Kriteria hasil:

• Pasien menunjukkan pola napas yang efektif:
• Frekuensi < 20 x / m, irama dan kedalaman normal
• Fungsi paru –paru normal: volume > 7 – 10 ml / kg, vital capacity > 12 – 15 ml / kg

Rencana Tindakan

Intervensi / tindakan	Rasionalisasi
1.      Kaji frekuensi napas, kedalaman, irama setiap 1 – 2 jam	pernapasan yang tidak teratur ex : apnea, pernapasan cepat atau lambat, kemungkinan adanya gangguan pada pusat pernapasan pada otak
2.      Auskultasi bunyi napas setiap 1 – 2 jam	salah satu komplikasi cedera kepala adalah adanya gangguan pada paru
3.      Pertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, berikan O2 sebelum suction.	mempertahankan adekuatnya suplay O2 ke otak
4.      Berikan posisi semi fowler	memaksimalkan ekspansi paru
5.      Monitor AGD	mempertahankan kadar PaO2 dan PaCO2 dalam batas normal
6.      Berikan O2 sesuai program terapi	meningkatkan suplai O2 ke otak

2.      Gangguan perfusi jaringan serebral b.d kerusakan aliran darah otak sekunder, edema serebri, hematom

Data pendukung:

-          Penurunan kesadaran

-          Perubahan tanda vital

-          Perubahan pola napas, bradikardi

-          Nyeri kepala

-          Mual dan muntah

-          Kelemahan motorik

-          Kerusakan pada nervus kranial III, IV, VI,VII, VIII

-          Refleks patologis

-          Perubahan nilai AGD

-          Hasil pemeriksaan CT Scan, adanyah edema serebri, hematom.

-          Pandangan kabur

Kriteria Hasil:

Tingkat kesadaran compos mentis: orientasi orang

Tekanan perfusi serebral > 60 mmHg, tekanan intrakranial < 15 mmHg

Fungsi serebral utuh atau normal

Rencana Keperawatan

Intervensi/tindakan	Rasionalisasi
1 Kaji tingkat kesadaran dengan GCS R = Tingkat kesadaran merupakan indikator terbaik adanyah perubahan neurologi	Tingkat kesadaran merupakan indikator terbaik adanyah perubahan neurologi
2. Kaji pupil, ukuran, respon tehadap cahaya, pergerakan mata	mengetahui fungsi nervus II dan III
3.      Kaji refleks kornea dan reflek GAG	Menurunnya refleks kornea dan refleks GAG indikasi kerusakan pada batang otak
4.      Evaluasi keadaan motorik dan sensorik pasien	keadaan motorik dan sensorik dapat terjadi akibat edema otak
5.      Monitor tanda vital setiap 1 jam	adanya perubahan tanda vital ex: respirasi menunjukkan kerusakan pada batang otak
6.      Observasi adanya edema periorbital, ekimosis diatas osmatoid, rhinorrhe, otorrhe	R = indikasi adanya fraktur basiler

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TRAUMA KAPITIS

Tanggal pasien masuk : 13 Januari 2009, jam 15.00 WIB

Tanggal pengkajian     :  14 Januari 2009 , jam 11.00 WIB

IDENTITAS PASIEN

Inisial                          : Ny “I”                                              

Umur                           : 48 tahun

Pendidikan                  : SD

Pekerjaan                     : Tani

Status Pernikahan       : Janda

Alamat                                    : Lingkungan mandala Tanjung Enim

Dx.Medik                    : Trauma Capitis

Penanggung Jawab Pasien

Inisial                          : Ny “S”

Umur                           : 46 tahun

Pendidikan                  : SD

Pekerjaan                     : IRT

Status Pernikahan       : Nikah

Alamat                                    : Lingkungan mandala Tanjung Enim

PENGKAJIAN

1)      Alasan utama datang ke RS : Klien sakit kepala pada bagian oksipitalis karena jatuh dari tangga,Pasien datang dengan keluhan:jatuh dari tangga,mual (+), muntah(+),pusing(+)nyeri daerah belakang kepala.

2)      Riwayat penyakit saat ini (P,Q,R,S,T) : Klien mengatakan nyeri dikepala bagian oksipital dengan skala nyeri ringan (3):(nyeri ringan 1-3, nyeri sedang 4-7, nyeri berat 8-10), nyeri datang hilang timbul yang terjadi semenjak 3 hari yang lalu.

3)      Keluhan Utama : nyeri.

4)      Riwayat kesehatan lalu : Klien mengatakan pernah menderita tifus dan malaria.

5)      Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan (genetik), seperti; DM, jantung, dan lain-lain.

6)      Riwayat pengobatan dan alergi :

a)                  Riwayat pengobatan : menurut keterangan klien, ia tidak pernah mendapat pengobatan yang berkelanjutan.

b)                 Riwayat alergi :

-          Menurut keterangan klien, ia alergi terhadap makan- makanan seperti ikan laut dan udang.

-          Menurut keterangan klien, ia tidak alergi terhadap obat-obatan tertentu.

-          Hasil skin tes Negatif ( - )

Masalah keperawatan :  Nyeri

PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan Umum

Sakit/ Nyeri :  - Klien mengalami nyeri ringan dengan skala nyeri 3

                           (nyeri ringan dengan skala nyeri 1-3, nyeri sedang dengan skala 4-7, nyeri berat dengan skala 8-10)

-    Klien mengatakan nyeri pada kepala bagian belakang

Status gizi :    - TB : 150 cm  - BB : 50 kg

-          BB klien ideal : 150 – 110 + 10% = 45 Kg Kelebihan BB

-          Rumus BB Ideal menurut Broca dimodifikasi oleh Kasutra :

( TB-110 + 10 % dari BB)

Sikap     :  -  Klien dapat kooperatif

       - Klien tampak meringis

Personal Higiene :  - Mandi : Klien mengatakan di lap 2x sehari

-    Kuku : Kuku klien tampak bersih dan pendek

-    Rambut : Rambut klien tampak bersih

-    Kulit :Kulit tampak bersih

Masalah keperawatan :  Nyeri

                                                             

2. Data Sistematik

a.      Sistem Penglihatan

- Nyeri tekan : Saat dilakukan palpasi pada kedua mata, klien tidak    merasakan adanya nyeri tekan

-  Kesimetrisan mata : Simetris antara mata kanan dengan mata kiri

-  Alis : Pertumbuhan rambut sempurna

-  Konjungtiva : Tidak anemis

-  Sklera : Tidak ikterik

-  Kornea : Tidak terdapat kekeruhan

-  Palpebra : Normal, tidak terdapat adanya edema dan kebiruan

Masalah keperawatan : tidak ada

b.   Sistem Persepsi Sensori

Pendengaran : - Normal, klien dapat mendengarkan detik jarum jam yang  didekatkan ke telinga klien.

 - Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran

 - Klien mengatakan tidak mengalami tinitus

                  Penglihatan   : - Normal, klien dapat membaca buku dengan baik

                                           - Klien tidak menggunakan kacamata/lensa kontak

                                           - Katarak tidak ada

                  Pengecapan, penghidu :

 - Gangguan indera pengecap tidak ada, klien dapat membedakan rasa manis dan pedas

 -  Klien tidak mengalami gangguan indera penghidu, klien dapat membedakan bau balsem dengan parfum

            Masalah keperawatan : tidak ada

c.  Sistem Pernafasan

-                                        Frekuensi : 24 x/mnt

-                                        Kualitas    : Teratur

-                                        Batuk        : Tidak Ada

-                                        Suara napas : Tidak ada bunyi tambahan(ronchi)

-                                        Bunyi napas : vesikuler

-                                        Sumbatan jalan napas : Tidak Ada sputum

Masalah keperawatan : tidak ada

                                                           

d.  Sistem Kardiovaskuler

-          Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg

-          Denyut Nadi : 80 x/mnt

-          Irama : teratur

-          Bunyi Jantung:  redup

-          Kekuatan : kuat

-          Pengisian kapiler : < 3 detik

-          Edema : - ada, pada kepala bagian oksipital

    Masalah Keperawatan : tidak ada

 e.  Sistem Saraf Pusat

- Kesadaran : composmentis

- GCS           : E : 4  M : 6 V :5 ( GCS =15 )

            - Bicara        : klien dapat berbicara dengan lancar

           - Gaya Berjalan dan keseimbangan : klien bedrest karena nyeri, aktivitas di bantu : BAB/BAK, makan/minum, Terpasang IVFD pada ekstremitas atas dextra

               Masalah keperawatan : gangguan mobilitas fisik

f.    Sistem Gastrointestinal

- Nafsu makan : klien mengatakan nafsu makan menurun

   BB Sebelum MRS : 51 kg

   BB Sesudah MRS : 50 kg

- Diet : TKTP (Tinggi kalori dan tinggi protein)

- Porsi makan : di Rumah Sakit diet hanya dapat dihabisi beberapa sendok ( 1-2 sendok) dari satu porsi yang dihidangkan.

   Porsi makan Dirumah     : 1 Piring dapat dihabiskan

- Keluhan : - klien mengatakan merasa mual

-  Bibir : normal, bibir klien tidak mengalami kering dan pecah-pecah

- Mulut dan tenggorokan : normal, tidak terdapat adanya lesi dan  hematemesis

- Kemampuan menelan : normal, klien mengatakan ia tidak mengalami nyeri saat menelan

- Perut : -  normal dengan frekuensi bising usus  8 x/ menit

             -  tidak terdapat massa dan nyeri tekan

- Colon dan Rektum : - BAB ; - normal dengan frekuensi 1x dalam sehari semalam

Masalah keperawatan : Gangguan pemenuhan nutrisi

g.   Sistem Muskuluskeletal

-    Rentang gerak : terbatas karena adanya nyeri dikepala dan terpasang infus

-     Keseimbangan dan cara jalan : klien bedrest

- Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari : dibantu sebagian,seperti BAB dan BAK

-     Genggaman tangan : sama kuat kanan / kiri

-     Otot kaki : sama kuat kanan / kiri

-     Akral : hangat

-     Fraktur : tidak ada

    Lain- lain :   -     Klien mengatakan kakinya terasa lemas

-        Klien hanya nampak berbaring ditempat tidur

  Masalah keperawatan :  gangguan mobilisasi fisik

h.    Sistem Integumen

- Warna kulit : normal, tidak terdapat adanya pucat, tidak sianosis dan an ikterik pada kulit klien.

- Turgor : turgor kulit kembali dalam  waktu 1 detik

- Luka : tidak ada

- Memar : terdapat memar pada bagian kepala oksipitalis

- Kemerahan : di kepala bagian oksipitalis

- Pembengkakan : di kepala bagian oksipitalis

- Suhu tubuh : 36,5 C

Masalah keperawatan : gangguan integritas kulit

i.    Sistem Perkemihan

- Urine : - warna urine kuning jernih   - Pancaran urine kuat

- BAK : - Normal dengan frekuensi 4-5 x/hari

              - klien tidak mengalami disuria, nokturia, retensi dan hematuria

- Vesica urinaria : - klien mengatakan tidak merasa nyeri saat dilakukan penekanan (palpasi) pada daerah vesica urinaria

Masalah keperawatan : tidak ada

3. Data Penunjang

BNO tanggal 13 januari 2009 tidak ada kelainan

4. Terapi yang diberikan

Tanggal 14 Januari 2009

Obat/Tindakan	Golongan	Dosis
Cendantron	Anti emetik	2x1 Amp
Rolac	Analgesik	3x1 Amp
IVFD RL	Cairan	GTT 20X/menit

                                                                            

ANALISA DATA

Nama Pasien   : Ny. “ I ”                          Diagnosa Medis  : Trauma Kapitis

Jenis Kelamin  : Perempuan                     No. Med. Record : 024586

No. Kamar/Bed : Lematang /3                 Hari/Tanggal       : Rabu / 14 Januari 2009

No	Data senjang	Etiologi	Masalah keperawatan	Nama & paraf perawat
1	Data Subjektif : -Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala belakang. Data Objektif : -Skala nyeri ringan :3 (skala numerik) - TD : 110/70 mmHg -Nadi : 80 X/menit      -RR : 24 X/menit -Suhu : 36,5 C -Klien tampak   menahan nyeri	Benturan di kepala   Terputusnya kontinuitas jaringan Merangsang reseptor nyeri        Histamin, prostaglandin, bradikinin   Impuls aferent Medula spinalis Thalamus Korteks Serebri Impuls eferent             Nyeri	Nyeri
2	Data Subjektif : -    Klien mengatakan tidak nafsu makan -    Klien mengatakan mual Data Objektif:   - Klien     menghabiskan 1 –       2 sdm/porsi saat makan  - BB SMRS : 51 Kg     BB MRS : 50 kg	Benturan di kepala N. vagus   Pengaktifan pusat muntah,chemoreseptor Merangsang medula oblongata   Relaksasi kardia lambung dan spinter esofagus Kontraksi otot perut dan diafragma Merangsang pengeluaran makanan di lambung melalui mulut   Mual/muntah   Anoreksia Gangguan pemenuhan nutrisi	Gangguan pemenuhan nutrisi
3   4	Data Subjektif : -Klien mengatakan kakinya terasa lemas Data Objektif : -Aktivitas klien dibantu -Klien bedrest -Klien terpasang infus Data Subjektif : -Klien mengatakan ada memar di kepala belakang Data Objektif : -Terdapat memar di kepala bagian oksipitalis sekitar 3 cm -Sekitar memar terdapat kemerahan -Terdapat oedem di kepala bagian oksipitalis	Benturan di kepala Nyeri Keseimbangan tubuh terganggu Kelemahan Gangguan mobilitas fisik Benturan di kepala   Adanya memar Kemerahan Gangguan integritas kulit	Gangguan mobilitas fisik Gangguan integritas kulit

PRIORITAS MASALAH :

1.      Nyeri

2.      Gangguan pemenuhan nutrisi

3.      Gangguan mobilitas fisik

4.      Gangguan integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan rasa nyaman nyeri b.d trauma kepala

2.      Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d adanya rasa mual

3.      Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan

4.      Gangguan intergritas kulit b.d adanya memar

PLANNING KEPERAWATAN

Nama Pasien   : Ny “ I”                                Diagnosa Medis  : Trauma Kapitis

Jenis Kelamin  : Perempuan                         No. Med. Record : 024586

No. Kamar/Bed : Lematang/3                      Hari/Tanggal       : Rabu / 14 Januari 2009

                                                                                     

No	Diagnosa	Jam	Tujuan (SMART)	Rencana Keperawatan	Rasionalisasi	Nama &TT Perawat
1 2. 3. 4.	Gangguan rasa nyaman nyeri b.d trauma jaringan, ditandai dengan : Data Subjektif : -Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala belakang. Data Objektif : -Skala nyeri  ringan :3 (skala  numerik) -TD : 110/70  mmHg -Nadi : 80 X/menit      -RR : 24  X/menit -Suhu : 36,5 C -Klien tampak   menahan nyeri Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d adanya rasa mual, ditandai dengan : Data Subjektif : -    Klien mengatakan tidak nafsu makan -    Klien mengatakan mual   Data Objektif:  -Klien         menghabiskan         1–2 sdm/porsi  - BB SMRS : 51       Kg  BB MRS : 50 Kg - Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan,  ditandaidengan: Data Subjektif : -Klien mengatakan Badannyanya terasa lemas Data Objektif : -Aktivitas klien dibantu : BAB/BAK, makan minum -Klien bedrest -Klien terpasang infus Gangguan integritas kulit b.d adanya memar, ditandai dengan : Data Subjektif : -Klien mengatakan ada memar di kepala belakang Data Objektif : -Terdapat memar di kepala bagian oksipitalis -Sekitar memar terdapat kemerahan -Terdapat oedem di kepala bagian oksipitalis	11.30 wib 11.40 wib 11.50 wib 12.00 wib	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x6  jam gangguan rasa nyaman nyeri dapat  diatasi dengan kriteria hasil : - Skala nyeri ringan : 1 (skala numerik) - TTV dalam batas normal :    •TD : 110/70-130/80 mmHg    •Nadi : 60 -     80X/menit    •RR : 16 – 24      X/menit  •Suhu :36 – 37oC - Klien rileks Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24  jam kebutuhan nutrisi terpenuhi  dengan kriteria hasil : -Nafsu makan   bertambah -Mual berkurang -Klien   menghabiskan    5-6 sdm/porsi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24  jam mobilitas fisik terpenuhi  dengan kriteria hasil : - Klien   beraktivitas   dengan bantuan    minimal :    BAB/BAK - Klien dapat    mengubah    posisi miring     kiri/kanan,     duduk Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24  jam integritas kulit tetap terjaga  dengan kriteria hasil : - Kemerahan di   sekitar memar     berkurang -Oedem di sekitar    memar berkurang	1. Monitor     Penyebab, lokasi,       dan intensitas     nyeri 2.Monitor tanda-    tanda vital 3. Atur posisi     kepala sejajar     tubuh 4. Atur posisi     kepala miring 5. Ajarkan tehnik     relaksasi napas    dalam 6. Kolaborasi    dengan tim dokter     dalam pemberian       analgesik 1. Monitor Intake      nutrisi klien 2. Lakukan dan     libatkan keluarga      dalam     perawatan oral      hygiene 3.Libatkan keluarga    untuk menyajikan    makanan dalam    keadaan hangat 4. Beri penjelasan    tentang      pentingnya nutrisi    bagi tubuh 5. Kolaborasi    dengan ahli gizi    dalam pemberian    diet (makanan    dalam keadaan    hangat dan    bervariasi) 6. berikan makanan dalm porsi kecil tapi sering 1. Monitor aktivitas     klien 2. Bantu aktivitas      klien :      makan/minum,     perawatan diri 3. Libatkan     keluarga dalam      membantu     aktivitas klien 4.Bantu klien    mengubah posisi :    miring kiri/kanan,    duduk    tiap 2-3 jam 1. Observasi lokasi,     keadaan memar 2. Kompres memar    dengan air hangat 3. Bantu klien     mengubah posisi     terutama kepala     tiap 2-3 jam	Menentukan intervensi selanjutnya Mengetahui bila terjadi nyeri yang hebat Mengurangi rasa nyeri karena peningkatan TIK Mencegah bagian kepala yang memar tertekan Mengurangi nyeri dengan tehnik non farmakologi Memperlambat bradikinin mencapai thalamus Mengetahui asupan makan klien Membersihkan sisa makanan yang menyebabkan mual Meningkatkan asupan makanan Memotivasi klien untuk makan lebih banyak Mencegah kebosanan klien dengan satu jenis makanan Menentukan bantuan yang akan diberikan Memenuhi aktivitas yang tidak dapat dilakukan secara mandiri Mempermudah klien dalam beraktivitas Mencegah kekakuan otot Menentukan intervensi yang akan dilakukan Mengurangi pembengkakan Menngurangi penekanan pada memar di kepala

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien   : Ny “ I”                                Diagnosa Medis  : Trauma Kapitis

Jenis Kelamin  : Perempuan                         No. Med. Record : 024586

No. Kamar/Bed : Lematang/3                      Hari/Tanggal       : Rabu / 14 Januari 2009

                                                                                     

No	Nomor Diagnosa	Jam	Tindakan Keperawatan	Respon	Nama & TT Perawat
1 2. 3. 4 5 6   7 8 9 10 11   12 13 14 15 16 17 18	I II III IV	13.00 wib 13.20 wib 13.40 wib 14.00 wib 14.50 wib 18.00         wib 17.00 wib 17.05 wib 17.00 wib 17.15 wib 16.45 wib 15.00 wib 15.05 wib 16.00 wib 16.10 wib 16.15 wib 16.20 wib 16.30 wib	1. Memonitor  penyebab,     lokasi dan intensitas     nyeri 2.Memonitor tanda-    tanda vital 3. Mengatur posisi     kepala sejajar     tubuh 4. Mengatur posisi     kepala miring 5. Mengajarkan tehnik     relaksasi napas    dalam 6. Berkolaborasi    dengan tim dokter     dalam pemberian       analgesik 1. Memonitor  Intake      nutrisi klien 2. Melakukan dan     melibatkan keluarga      dalam     perawatan oral      hygiene (menggosok     gigi dan membersihkan     lidah) 3.Libatkan keluarga    untuk menyajikan    makanan dalam    keadaan hangat 4.Memberi penjelasan    tentang      pentingnya nutrisi    bagi tubuh 5. Berkolaborasi    dengan ahli gizi    dalam pemberian    diet (makanan    dalam keadaan    hangat dan    bervariasi) 1. Memonitor aktivitas     klien 2. Membantu aktivitas      klien :      makan/minum,     perawatan diri 3. Melibatkan     keluarga dalam      membantu     aktivitas klien 4.Membantu klien    mengubah posisi :    miring kiri/kanan,    duduk    tiap 2-3 jam 1. Mengobservasi lokasi,     keadaan memar 2. Mengkompres memar    dengan air hangat 3. Membantu klien     mengubah posisi       terutama kepala tiap 2-3     jam	1. Skala nyeri ringan : 3, di     daerah kepala, dengan     intensitas tiap 5 menit     sekali 2.-Skala nyeri ringan :3     (skala numerik)    - TD : 110/70 mmHg    -Nadi : 80 X/menit         -RR : 24 X/menit    -Suhu : 36,5 C 3.Klien berada  pada posisi    kepala sejajar tubuh 4.Posisi kepala miring ke     kiri 5. Klien dapat melekukan     tehnik napas dalam 6. Rolac 30mg 3 X 30 mg 1.Klien menghabiskan 1 –     2 sdm/porsi 2.Gigi dan lidah klien bersih 3.Keluarga menyajikan    makanan dalam keadaan    hangat 4.Klien mengerti pentingnya    nutrisi bagi kebutuhan 5.Makanan disajikan dalam    keadaan hangat dan    bervariasi 1.Aktivitas klien dibantu :    BAB/BAK, makan minum 2.Klien dilap 2 kali sehari 3.Keluarga membantu klien    BAB, BAK dan makan 4.Klien berada pada posisi    miring kiri/kanan, kadang-    kadang duduk 1.Memar di kepala bagian    Oksipitalis sekitar memar     terdapat kemerahan dan    oedem 2.Klien mengatakan memar tidak begitu terasa sakit 3.Klien berada pada posisi     kepala miring kiri

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien   : Ny “ I”                                Diagnosa Medis  : Trauma Kapitis

Jenis Kelamin  : Perempuan                         No. Med. Record : 024586

No. Kamar/Bed : Lematang/3                      Hari/Tanggal       :  Rabu /14 Januari 2009

No	Nomor Diagnosa	Hari/Tgl & Jam	Evaluasi	Nama & TT Perawat
1.	Gangguan rasa nyaman nyeri b.d trauma kepala.	Rabu, 14-01-09 /  19.00 wib	S : Klien mengatakan nyeri dikepalanya       sudah  berkurang    O : -  Ku mulai membaik       - Skala nyeri ringan 1       - TD 110/70 mmhg       -  RR 24 x/m       -  Pols 84 x/m       -  temp 36,5 C A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3 I : 1. Mengatur posisi yang nyaman      2. Memonitor Tanda-tanda Vital      3. Mengajarkan klien untuk teknik relaksasi napas dalam E : 1 Klien tampak nyaman  berbaring miring kekanan dan kekanan       2. TD : 120/70 mmHg            P : 80 x/mnt            RR : 20 x/mnt -                                                                  T : 36,8

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien   : Ny “ I”                                Diagnosa Medis   : Trauma Kapitis

Jenis Kelamin  : Perempuan                         No. Med. Record : 024586

No. Kamar/Bed : Lematang/3                      Hari/Tanggal        :  Kamis /15 Januari 09

No	Nomor Diagnosa	Hari/Tgl & Jam	Evaluasi	Nama & TT Perawat
1. 2. 3	Gangguan rasa nyaman nyeri b.d trauma kepala. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d adanya mual Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan,	Kamis 15-1-2009/ 21.00 wib Kamis, 15-01-09 / 15.10 wib Kamis, 15-01-09/ 15.20 wib	S : Klien mengatakan nyeri berkurang O :-  KU membaik      - Skala nyeri 1 (ringan)      - TD : 120/80 mmHg      - P :  82 x/mnt      - RR : 22 x/mnt      - T : 36 C A :  Masalah teratasi sebagian P :   Intervensi dilanjutkan 1,2,3 I :      1. Mengatur posisi yang nyaman      2. Memonitor Tanda-tanda Vital      3. Mengajarkan klien untuk teknik relaksasi napas dalam E : 1 Klien tampak nyaman  berbaring miring kekanan dan kekanan       2. - TD : 110/70 mmHg           - P : 80 x/mnt           - RR : 20 x/mnt           - T : 36,7 C  S:  Klien mengatakan masih masih merasa mual O:  -  Ku masih lemah       - Klien menghabiskan 8 sdm/porsi          yang ada A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5 I : 1. Memonitor  makan/minum  klien 2. Melakukan dan melibatkan keluarga      dalam  perawatan oral   hygiene     (menggosok gigi dan membersihkan     lidah) 3. Libatkan keluarga  untuk menyajikan     makanan dalam keadaan hangat 4. Memberi penjelasan tentang    pentingnya     nutrisi  bagi tubuh 5. Berkolaborasi dengan ahli gizi  dalam     pemberian diet (makanan  dalam keadaan     hangat dan   bervariasi) E : - TD : 110/70 mmHg      - P : 80 x/mnt      - RR : 20 x/mnt      - T : 36,7 C S : Klien mengatakan aktivitasnya masih dibantu oleh keluarga O :   - KU membaik         - klien sudah bisa berjalan         - TD : 120/80 mmHg         - P  : 82 x/mnt         - RR : 22 x/mnt         - T : 36 C A : Masalah teratasi sebagian P :  intervensi dilanjutkan 1,2,3,4 I : 1. Monitor aktivitas  klien 2. Bantu aktivitas   klien :  makan/minum,     perawatan diri 3. Libatkan  keluarga dalam   membantu     aktivitas klien 4.Bantu klien mengubah posisi : miring     kiri/kanan, duduk tiap 2-3 jam E :   - Klien nyaman berbaring miring kiri dan      miring kanan   - Aktivitas klien masih dibantu oleh     keluarganya  - Klien sudah bisa berjalan -
4.	Gangguan integritas kulit b.d adanya memar	Kamis, 15-01-09/ 16.15 wib	S : Klien mengatakan integritas kulit tetap terjaga O : Memar sudah berkurang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi I : 1. Mengobservasi lokasi,  keadaan memar 2. Mengkompres memar dengan air hangat 3. Membantu klien  mengubah posisi      terutama kepala tiap 2-3  jam E :  - Keadaan memar sudah berkurang  - Klien berbaring miring ke kanan dan ke     kiri

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien   : Ny “ I”                              Diagnosa Medis   : Trauma Kapitis

Jenis Kelamin  : Perempuan                       No. Med. Record : 024586

No. Kamar/Bed : Lematang/3                    Hari/Tanggal       :  Jum’at /16 Januari 2009

No	Nomor Diagnosa	Hari/Tgl & Jam	Evaluasi	Nama & TT Perawat
1.   2. 3	Gangguan rasa nyaman nyeri b.d trauma kepala. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d adanya mual Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan,	Jum’at 16-1-2009/ 10.00 wib Jum’at, 16-01-09 / 10.00 wib Jum’at, 16-01-09/ 10.00 wib	S : Klien mengatakan nyeri berkurang O :-  KU membaik      - Skala nyeri 1 (ringan)      - TD : 120/80 mmHg      - P :  82 x/mnt      - RR : 22 x/mnt      - T : 36 C A :  Masalah teratasi sebagian P :   Intervensi dihentikan,klien pulang  S:  Klien mengatakan tidak mual O:  -  Ku membaik       - Klien menghabiskan porsi         Makanan yang diberikan A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan S : Klien mengatakan aktivitasnya      Masihdi bantu oleh keluarga O :   - KU membaik         - klien sudah bisa berjalan         - TD : 120/80 mmHg         - P  : 82 x/mnt         - RR : 22 x/mnt         - T : 36 C A : Masalah teratasi sebagian P :  Intervensi dihentikan, klien pulang -
4.	Gangguan integritas kulit b.d adanya memar	Jum’at, 16-01-09/ 10.00 wib	S : Klien mengatakan integritas kulit tetap terjaga O : Memar sudah berkurang, klien tenang A : Masalah teratasi sebagian P : Hentikan intervensi, klien pulang